Ильдар Абызов: «Один донор может подарить жизнь многим людям»

Ни для кого не секрет, что есть ряд болезней, признанных медициной неизлечимыми. Жизнь людей с такими заболеваниями можно поддерживать только временно. Но с точки зрения трансплантационной медицины такие пациенты могут быть вылечены. Нужно только дать им новые органы. В мире такие операции уже поставлены на поток. О состоянии службы донорства и трансплантации органов в Чувашской Республике «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный хирург-трансплантолог Минздрава Чувашии И.Н. Абызов, главный врач БУ «Больница скорой медицинской помощи» МЗ ЧР.

– Ильдар Нурахметович, сколько операций по трансплантации органов проводится сегодня в России и в мире?
– В России ежегодно проводится порядка 1 тысячи операций по пересадке (трансплантации) почки, 300 – печени, 200 – сердца, 50 – поджелудочной железы, 20 – легкого. Мировые показатели на порядок выше российских, так как многие страны уже давно и успешно работают по этим программам. Лидером по количеству пересаживаемых органов является США, где только операций по трансплантации почки выполняется около 16-17 тысяч в год.
Есть сравнить, то мы видим, что в США и Испании за год проводится около 90 органных трансплантаций на миллион населения, в Германии, Италии и Франции – от 50 до 70, тогда как в России чуть больше 10. Согласно мировым нормативам, один Центр трансплантации и донорства должен быть на один миллион населения, и поэтому в свое время был поднят вопрос о том, чтобы и в нашей республике была образована служба донорства и трансплантологии.
– Охарактеризуйте ситуацию в Чувашии, сколько у нас пациентов с пересаженными органами?
– В республике в настоящее время живет 79 таких человек. Основную группу составляют пациенты с донорской почкой (50), чуть меньше – с трансплантированной печенью (21), затем идут пациенты с пересаженным сердцем (5) и костным мозгом (3). Все они стоят на диспансерном учете по месту жительства и получают иммуносупрессивную терапию, то есть терапию с целью подавления реакции отторжения, нежелательных иммунных реакций организма.
В год пациентам из Чувашии проводят примерно 4-6 трансплантаций почки, 1-2 трансплантации печени. Пересадки сердца также единичны, хотя здесь наблюдается небольшое улучшение ситуации: если в 2017 г. было трансплантировано только 1 сердце, то в 2018 – уже 4. Но пока все операции по пересадке органов проводятся не в Чувашии, а в трансплантационных центрах в Нижнем Новгороде, Казани, Москвы.
Однако отмечу, что в 2015 г. Республиканская клиническая больница (РКБ) вошла в перечень учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека. К слову, присутствие в этом перечне очень важно. В нем четко обозначено, какие именно органы и ткани можно пересаживать в России, а также каким медицинским организациям предоставлено право забора органов и право пересадки. Пока в этот список входят медучреждения всего лишь двадцати с небольшим регионов РФ.
– А скольким пациентам республики требуется пересадка органов?
– Если говорить о почке, а я говорил выше, что это наша основная группа пациентов, то в настоящее время в ней нуждается 47 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Средний возраст пациентов – 50 лет. Все они должны получить либо лечение аппаратным очищением крови от токсических продуктов обмена веществ (гемодиализ), либо пересадку донорской почки (трансплантация).
На сегодняшний день эти пациенты проходят заместительную почечную терапию методом гемодиализа. Он проводится в 4 центрах (2 – в Чебоксарах, 1 – в Канаше, 1 – в Новочебоксарске), их общая мощность – 90 аппаратов гемодиализа. А поскольку количество пациентов с ХБП ежегодно увеличивается на 10-12%, в ближайшее время еще один центр гемодиализа откроется в Новочебоксарске.
Подчеркну, что несмотря на то, что затраты на проведение самой высокотехнологичной операции по пересадке органа высоки (около 2,5 млн руб.), все же трансплантация почки экономически более обоснована. Операция по пересадке почки полностью окупается за трехлетний период, при несоизмеримо лучшем качестве жизни пациентов-реципиентов. Гемодиализ обходится российскому бюджету здравоохранения в 1,3 млн руб. на 1 пациента ежегодно, зачастую в течение десятков лет! Риск смерти пациентов после трансплантации почки в 3 раза ниже, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Пятилетняя выживаемость при трансплантации почки составляет 81%, на гемодиализе – 61,45%
При нынешнем развитии иммуносупресивной терапии пересаженные органы приживаются хорошо. Пациенты реабилитируются полностью, имеют возможность полноценно работать, у них рождаются здоровые дети! И самое главное – продолжительность их жизни с донорскими органами гораздо выше, чем при получении гемодиализной терапии. Такие люди даже успешно занимаются спортом, в прошлом году россиянин завоевал медаль на международных соревнованиях для людей с трансплантацией.
Но все же основным лимитирующим фактором для увеличения трансплантаций является крайний дефицит органов для пересадки, то есть неразвитая служба донорства органов как в Чувашии, так и в целом по стране. И развитие службы донорства, в первую очередь, посмертного, – приоритетная задача здравохранения.
– Каковы источники получения органов?
– На сегодняшний день их три. К сожалению, один из них – клеточные технологии – пока является отдаленной перспективой. Сейчас в мире ведется много исследований на тему выращивания органов, но пока полноценных «изделий» ученые создать еще не смогли. Есть сведения, что выращиваются трахея, уретра, но это все происходит единично, в режиме эксперимента.
Следующий источник органов – родственное донорство. Здесь речь идет о таких органах, как печень, которая может восстанавливаться, если она здорова, и о почках, которые могут работать поодиночке. При таком виде донорства пациент едет в трансплантационный центр вместе со своими родственниками, и если кто-то из них подходит, то пациенту проводится операция по пересадке. С 2014 г. 15 из 18 пациентов из Чувашии с трансплантированной почкой получили ее от родственного донора. По печени ситуация сходная: 4 операции из 5 проведено с органом от родствеников. Но, положа руку на сердце, я убежден, что это нелучший путь, поскольку такое донорство – это все же нанесение урона здоровью родственника.
Поэтому трансплантируемый орган нужно брать, в первую очередь, у трупа. Это третий источник органов во всем мире – посмертное донорство. И эта технология во многих странах давно поставлена на поток. Отмечу, что наибольшее количество посмертных доноров регистрируется в США (22 человека на 1 млн человек), далее идет Чехия (19), Франция (17), Англия и Эфиопия (по 14), Италия и Болгария (по 12), Австралия (11), Польша (8). Россия в этом списке находится далеко внизу – 0,05 на 1 млн человек. По большому счету, до сих пор огромное количество пригодных для трансплантации органов у нас в прямом смысле зарывается в землю. А ведь один умерший может подарить жизнь пятерым людям, в том числе и детям!
Основной камень преткновения – отношение общества к данной проблеме. Задайте себе 2 простых вопроса: «Готовы ли Вы, чтобы Ваши органы после смерти были пересажены?» и «Согласны ли вы, что бы органы Вашего близкого родственника после смерти были пересажены?». Многие, к сожалению, скажут безапелляционное «нет!». Но попробуйте взглянуть на ситуацию с другой стороны: ведь подарив жизнь другому, останется жить и маленькая частичка дорогого Вам человека. Добавлю, что руководители основных религиозных конфессий подтвердили, что донорство, в том числе посмертное, не противоречит религиозным нормам.
– Много споров и много лет было в России на эту тему. Разработана ли, наконец, нормативная база по трансплантологии в нашей стране?
– Да, достаточно разработана и скрупулезно прописана. Она подробно освещает все спорные вопросы. Так, в 2011 г. был принят федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором появилась специальная статья, посвященная донорству органов (тканей) человека. В 2013 г. вступил в силу новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)», в котором изложены правила ведения листа ожидания.
Но наиболее полно процесс осуществления трансплантации регулирует специальный Закон РФ от 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека». За 25 лет он не подвергался значимым изменениям. И именно в нем прописана «презумпция согласия на посмертное донорство», что подразумевает автоматическое согласие человека на донорство, если он при жизни не оформил документальный отказ. Периодически возникают попытки оспорить именно этот пункт. Но надо подчеркнуть, что, как и Россия, по презумпции согласия работает большое количество стран.
Естественно, нормативная база оттачивается и дорабатывается. Новый российский закон о трансплантации находится в разработке уже несколько лет, и его проект неоднократно обсуждался с профессиональным сообществом, в первую очередь трансплантологическим, в частности, возможность прижизненного согласия на посмертное донорство.
В западном обществе считается некорректным отказываться от посмертного донорства, так как есть понимание, что это большое благо. Ведь один донор, еще раз подчеркну, может подарить жизнь нескольким людям. И неизлечимо больные пациенты, которым угрожает гибель, обретают не просто здоровье, но и долгую жизнь, дети вырастают, заводят семьи и даже рожают детей. К сожалению, наше общество пока мало готово к такому массовому проявлению доброй воли, и поэтому положительное отношение к посмертному донорству нужно активно формировать. Сейчас вопрос трансплантологии стоит таким образом: не будет в регионах посмертного донорства – не будет и трансплантации. А «медицинские ворота» к посмертному донорству – это констатация смерти мозга.
– Получается, что именно смерть мозга эквивалентна смерти человека?
– Да, медицинским сообществом принято, что биологическая смерть человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом даже при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Так что контингент посмертных доноров - это пациенты с диагнозом «смерть мозга», а не остановка сердца. Основными причинами развития смерти мозга являются тяжелая черепно-мозговая травма, нарушения мозгового кровообращения различного генеза, и, гораздо реже, внезапная остановка сердечной деятельности при реанимационных мероприятиях.
Но здесь я уточню, что смерть мозга необходимо диагностировать не только в узком контексте донорства, а всегда - во исполнение Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия (трансплантация органов и тканей человека)» от 2012 г. В нем прописано, что мероприятия по подтверждению диагноза «смерть мозга» входят в функциональные обязанности анестезиолога-реаниматолога любой реанимации. В тот же год постановлением Правительства РФ были утверждены Правила определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий.
– Что уже сделано в республике для появления службы трансплантации и органного донорства?
– Программа развития органного донорства в Чувашии была запущена 5 лет назад, и за это время было сделано довольно много. Во-первых, мы подготовили довольно мощный кадровый фундамент. С 2013 г. специалистами Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова были обучены более 30 врачей РКБ и 6 крупных больниц республики по различным аспектам трансплантации и донорства – «Донорство в клинической трансплантологии», «Анестезиологические пособия и интенсивная терапия при трансплантации жизненно важных органов», «Клиническая трансплантация почки», «Трансплантационная иммунология и иммуносупрессия».
Во-вторых, в течение 2013-14 гг. в Чувашии была создана нормативная база регионального уровня, регулирующая вопросы посмертного донорства.
В-третьих, диагностическая, хирургическая, а также служба анестезиологии и реанимации РКБ были оснащены в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Трансплантация».
В результате проделанной работы в 2013 г. РКБ получила лицензию на специализированную медицинскую помощь по изъятию и хранению органов человека для трансплантации и на специализированную медицинскую помощь по транспортировке органов для трансплантации.
– А операции по изъятию органов у донора уже проводились в республике?
– Да, опыт таких операций у нас уже есть. Но до этого мы должны были тщательно отработать процедуру констатации смерти мозга. Несмотря на то, что такой диагноз может быть достоверно установлен на основании клинических тестов при наличии минимального оснащения стационара (газоанализатор, дыхательный контур, монитор ЭКГ и АД), все же такая диагностика очень сложна. Эта работа проводится с августа 2013 г.
Это позволило нам сделать следующий шаг. В 2014 и 2015 гг. совместно с бригадами Центра донорства ФГУБ ПОМЦ ФМБА России из Нижнего Новгорода наши хирурги провели несколько успешных эксплантаций с последующими трансплантациями органов нашим пациентам (жителям Чувашии) в Нижнем Новгороде.
– Какова структура службы донорства и трансплантации в Чувашии?
– Она только формируется. Ее первый уровень составят донорские стационары, которые будут иметь возможность и, конечно, лицензию на посмертный забор органов – это крупные больницы республики. Второй уровень представляет РКБ, на базе которой создан Республиканский центр координации донорства органов и тканей. При появлении в медучреждениях потенциального донора (пациента с подозрением на смерть мозга) этот Центр оказывает методическую поддержку в режиме санавиации. Нередко курация выехавших специалистов высокого уровня РКБ приводит к улучшению состояния пациента и возможности его медицинской эвакуации на более высокий уровень. Вызовов с мест пока немного, но все же их количество растет. Если в 2015 и 2016 гг. было всего по 3, то в 2017 г. уже 8. Важно подчеркнуть, что суть проводимой работы – не в поиске донора «во что бы то ни стало», а в оказании полного объема медицинской помощи в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендации.
Также ведется работа по созданию на базе РКБ собственного Республиканского центра трансплантации органов и тканей. Пока, до получения соответствующей лицензии, операционную работу он не проводит.
Хочу отметить, что особенность Центров трансплантологии и донорства в том, что они не должны работать автономно, без сотрудничества с другими подобными центрами. Донорский орган баснословно дорог, и если он уже взят у донора, то операция трансплантации должна пройти обязательно. И если в данном регионе по генотипу орган не подошел ни одному реципиенту, то его ищут в близлежащих регионах. Таким образом, если в субъекте создается вертикаль (донорский стационар – Региональный центр трансплантации), то между субъектами выстраивается горизонталь – идет тесное взаимодействие по обмену органами между трансплантационными центрами соседних регионов.
Конечно, время в этом случае жестко ограничено, речь идет о считанных часах, ведь у каждого органа свой интервал времени пригодности для пересадки. Поэтому действовать врачам надо максимально быстро, и такое взаимодействие называется трансплантационной координацией.
– Какова схема взаимодействия специалистов при появлении донора?
– Для четкого взаимодействия в медицинских учреждениях должны появиться трансплантационные координаторы разных уровней – медицинской организации и региональный. Подчеркну, что трансплантация органов – это высший уровень в хирургии. И это не просто своеобразный подвиг хирурга, это слаженная работа огромного коллектива людей, ведь нужно подобрать донорский орган так, чтобы он подходил именно к этому реципиенту. Для этого исследуются тысячи параметров.
В учреждениях, которые станут донорскими базами, появится должность донорского координатора. Эти функции будут выполнять заведующие реанимационными отделениями или заместители главных врачей по медицинской части.
Донорский координатор будет вести учет пациентов с необратимым поражением головного мозга, он же информирует регионального трансплантационного координатора в Республиканском центре координации донорства органов и тканей. После этого координаторами принимается совместно решение о возможности и характере эксплантации.
Затем донорский координатор больницы вызывает бригаду эксплантации и организует операционный процесс, а региональный координатор согласовывает действия бригад других стационаров при мультиорганном донорстве, организует транспортировку образцов крови, донорских органов и бригад на операцию в Центры трансплантации за пределами Чувашии. Это лишь общая схема достаточно сложной работы.
– О трансплантологии, и особенно о донорстве, ходят даже не мифы, а настоящие «страшилки». Можете ли Вы их опровергнуть?
– Да, СМИ заполонила информация о беспринципной торговле органами, о «черных трансплантологах», которые ради получения органов ускоряют уход пациентов в мир иной. Причем именно общая негативная стилистика таких публикаций явилась фактором, тормозящим развитие посмертного донорства и, как следствие, – трансплантологии в целом.
Напомню, что трансплантация органов и тканей в России включена в Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи и оплачивается за счет бюджетных средств. Донорство органов в нашей стране осуществлялось и будет осуществляться исключительно на безвозмездной основе. Нормы нашего законодательства содержат категорический запрет на куплю-продажу органов и тканей человека, а также рекламу этих действий под страхом уголовной ответственности.
Современная правовая позиция России по данному вопросу является отражением норм международного права. Но надо признать, что данная проблема – одна из самых сложных в трансплантологии. Принцип декоммерциализации трансплантологии, содержащийся в международном законодательстве и законодательстве большинства стран, действительно оказывает значительное влияние на криминализацию данной области, и инициирует активное развитие нелегального рынка трансплантатов.
Слава Богу, что ни в Чувашии, ни в России такого негатива нет. Настоящие специалисты относятся к факту установления смерти мозга со всей скурпулезностью. Приведу пример: в 2017 г. реаниматологи Чувашии установили смерть мозга у пациента, для подтверждения данных были приглашены специалисты из Нижнего Новгорода. Однако приехавшая бригада по одному из параметров (диаметр зрачка) пришла к выводу, что смерти мозга у пациента нет, и, значит, делать эксплантацию нельзя. И ни перспектива получить необходимый для операции дорогостоящий орган, ни то, что нижегородскими врачами было потрачено дорогое время на сбор бригады и на дорогу, не повлияло на принятие «корыстного» решения.
Я очень надеюсь, что черный пиар, ныне сопровождающий трансплантологию, уйдет. И молодая перспективная специальность медицины сможет работать в полную силу, даря людям не просто надежду, а полноценную здоровую и долгую жизнь.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова